فیشر یا شقاق به دو فرم حاد و مزمن دیده می شود. فیشر حاد زمانی است که علایم طی یک ماه اخیر شروع شده است و با درد شدید مقعد به خصوص در موقع اجابت مزاج شروع شده و زخم به صورت حاد است. درمان شقاق فرم حاد فیشر به صورت مراقبتی و سرپایی است. اکثراً با تغییر عادات غذایی و مصرف فیبر و سبزیجات و تنظیم عادات اجابت مزاج و استفاده از پمادهای بی حس کننده درمان می شود.
فیشر مزمن وقتی است که علایم فیشر طولانی شود و گاهاً علایم تکرار شود در این حالت شقاقمزمن می شود در این حالت اکثراً یک زائده پوستی نیز در لبه مقعد ایجاد می شود که در این صورت اکثراً نیاز به درمان های بیشتر از قبیل جراحی دارد. شقاق مقعد عبارت است از پارگی یا شکاف در ناحیه مقعد. این بیماری در تمام سنین و حتی در شیرخواران نیز رخ میدهد. درد و شدید به هنگام عبور مدفوع سخت یا حجیم که امکان دارد تا یک ساعت نیز طول بکشد از علائم این بیماری است. حتی ممکن است درد درمان شقاق دوباره با اجابت مزاج بعدی بر میگردد. درد به هنگام نشستن روی یک جسم سخت. وجود رگه‌هایی از خون روی کاغذ توالت، لباس زیر، یا پوشک بچه . خارش اطراف مقعد . کودکان مبتلا ممکن است از اجابت مزاج امتناع کنند.
علت دقیق آن نامشخص است، اما علایم معمولاً بعد از فشار آمدن به مقعد ناشی از مدفوع سفت و حجم ظاهر میشوند. یبوست، بارداری‌های متعدد، سرطان خون، بیماری کُرون، بیماریهای نقص ایمنی از جمله علل شقاق مقعد است.
پیشگیری از شقاق مقعد
برای پیشگیری از شقاق مقعد جلوی بروز یبوست را با اقدامات زیر بگیرید:
روزانه حداقل ۸ لیوان آب بنوشید.غذای پرفیبر مصرف نمایید.در صورت لزوم، از داروهای شل‌کننده مدفوع یا مسهل‌ها استفاده نمایید.به هنگام اجابت مزاج، فشار بیش از اندازه وارد نیاورید.اغلب بزرگسالان در عرض ۶-۴ هفته با درمان شقاق مقعد خوب میشوند، به نحوی که دیگر به جراحی نیازی نخواهد بود. اغلب شیرخواران و کودکان کم سن، بعد از شل کردن مدفوع بهبود می‌یابند اما تشکیل جوشگاه در محل زخم به نحوی که دفع مدفوع را با مشکل روبرو کند. از عوارض احتمالی زخم فیشر است.
برطبق بررسی های به عمل آمده در مراجعین به مطب که طی یک دوره ۷ساله انجام شده است افراد با هر درجه از تحصیلات معمولا دچار هر مشکلی در ناحیه آنال و اطراف آن میشوند و به غلط از آن بعنوان هموروئید یا بواسیر یاد می کنند در حالیکه اکثریت غریب به اتفاق آنان دچار مشکلات دیگر علی الخصوص شقاق (فیشر) می باشند.(۹۰ درصد موارد مراجعین به مطب دچار شقاق می باشند و اکثرا با درد و به میزان کمتری با درد درمان شقاق و خونریزی مراجعه میکنند)
بنابراین توصیه میشود دچار هر علامتی در نشیمنگاه هستید حتما قسمت فیشر یا شقاق را مطالعه نمائید.
واقعیت بعدی آماری حکایت از خود درمان ی ویا توصیه درمانی ازطریق اطرافیان می باشد بطوریکه اکثرا قبل از مراجعه به پزشک متخصص درمان شقاق یک یا چنددوره از پماد و قرص به توصیه اطرافیان و از داروخانه تهیه و استفاده می کنند که نه تنها موثر نبوده بلکه منجر به و باعث پیشرفت بیماری می گردد.
علل عدم پیگیری بیماری های مقعد
اولین مسئله شرم و حیا در بیان بیماریهای این ناحیه می باشد که علت آن پوشیده بودن ناحیه است و اکثرا خجالت در بیان موضوع شقاق دارند واقدام به خوددرمانی کرده باعث پیشرفت می شوند.
دومین مسئله ترس از مراجعه بخاطر شنیدن تجربیات دردناک بعداز جراحی های سنتی از بیمارانی است که عمل جراحی کرده اند است.
مسئله سوم اطلاع یافتن از درد و خونریزی بعد از عمل های سنتی شقاق وانجام پانسمان داخل نشیمنگاه(توپی یا تامپون) است که معمولا بعد از جراحی معمولی انجام میشود.
مسئله چهارم نگرانی از بستری شدن در بیمارستان و گرفتن بیهوشی یا بی حسی نخاعی وبدنبال عمل ماندن چند روزه اجباری در منزل و دور افتادن از کار و زندگی وفعالیت روزمره میباشد که در شرایط سخت اقتصادی و کاری امروزه چندان هم بی جا نمی باشد.
آشنائی با بیماری :
فیشر آنال یا شقاق مقعد یک بیماری است که به صورت زخمی در مخاط ناحیه مقعد خود را نشان میدهد، این زخم در محل تقاطع مخاط و پوست ناحیه مقعد Muco Cutaneaus Junction و به طرف ناحیه مقعد و خط دندانهای dentate line پدیدار میگردد. بیشتر اوقات در ناحیه میانی خلفی ظاهر میشود ولی ممکن است در هر قسمتی از اطراف مقعد ظاهر شود.
در قسمت قدامی - میانی Anterior Midline Fissure در %10 فیشر زنان دیده میشود و %1 فیشر آقایان محل فیشر ( درمان شقاق) Anterior Midline میباشد.
زخم فیشر باعث درد شدید در هنگام دفع (depecation) و بعد از دفع post depecation میشود و از دیگر علائم فیشر آنان خونریزی در هنگام depecation نیز شایع است فیشرهائی که در محلهای غیرعادی و متعدد باشند ممکن است در بدخیمیها و بیماریهای التهابی روده و یا سیستمیک دیده شود، مثلاً Hiv، Hematologic disorders، بیماریهای عفونی مثل توبرکولوز و یا سفیلیس دیده شود. در تروماها هنگام روابط جنسی و یا شیمیدرمانی هم ممکن است دیده شود.
واقعاً تابحال علت دقیق بیماری مشخص نگردیده عوامل مساعدکننده شناخته شده ولی اتیولوژی بیماری نامشخص است ولی فیشر آنان مشخص میشود با اسپاسم اسفنکتر داخلی که باعث اسکیمی لوکال (ناحیهای) در محل فیشر یا زخم که این اسکیمی مانع از بهبودی زخم میشود.
درمان تهاجمی شقاق یا فیشر آنال، پارشیال لاترال اسفنکتروتومی است یعنی قسمتی از عضله اسفنکتر را بریده که باعث از بین رفتن اسپاسم اسفنکتر میگردد که این رهائی از اسپاسم منجر به بهبودی در 95 درصد موارد میشود البته این نکته قابل ذکر است که همین قطع اسفنکتر حتی به صورت partial در 30% موارد ممکن است.
خطر بیاختیاری در دفع مدفوع را در پیش داشته باشد این نوع درمان شقاق یعنی رهائی از اسپاسم سرانجام تحقیق درباره درمانهای غیرتهاجمی گردید طرق دیگر درمانی انتخاب راههای ثانویه و مبارزه با مشکلات بوجود آمده مثل اسکیمی ناحیه زخم که از داروهای افزایشدهنده Blood Suply و گشادکننده عروق و Calcium ctianel blolckers که موفقیتهای نسبی را در بر داشته ولی نتایج راضیکننده نیست.
این درمانهای داروئی شقاق عوارضی مانند سردرد - سرگیجه در بر دارند که برای بیمار خوشآیند نیستند.
تحقیقات نشان میدهد تزریق بوتیلیوم توکسین بهترین طریق درمان غیرتهاجمی فیشر آنال است که نتایجی شبیه عملهای جراحی قطع اسفنکتر را دارد ولی بدون عوارض بیاختیاری مدفوع تحقیقات همکاران من که در دانشگاههای انگلستان (دانشگاه اکسفورد) در دانشگاه استلفورد - هاروارد نشان میدهد که درمان شقاق غیرتهاجمی شقاق آنال به طریق استفاده از بوتیلیوم توکسین نتایجی مشابه عمل جراحی تهاجمی فیشر آنال دارد.
با در نظر گرفتن مدت عمل - راحتی استفاده از بوتیلیوم توکسین - هزینه درمانی - عوارض بسیار کم بعد از عمل میتوان این طریق درمانی غیرتهاجمی را انتخاب کرد.
موثرترین روش درمان شقاق مزمن قطع اسفنکتر داخلی است و میزان موفقیت آن ۱۰۰-۹۵% است.
عمل جراحی فیشر(آنال) با بی حسی موضعی
بطور کلی هر گاه علیرغم درمان طبی درد شقاق بمدت یکماه باقی بماند و یا بعداز بهبود اولیه عود نماید اقدام به جراحی می شود. در صورت درد شدید نیز تصمیم به عمل جراحی سریعتر انجام می شود.
در عمل جراحی شقاق با بیحسی موضعی و بصورت سرپائی در مطب روشهای استاندارد و یا با استفاده از لیزر اقدام به قطع اسفنکتر داخلی در نواحی طرفی می شود و زائده پوستی sentinel pile نیز برداشته می شود.
با استفاده از داروهای بیحسی کننده طولانی اثر بیمار می تواند بلافاصله به محل کار خود مراجعه نماید. اکثر بیماران بهبود فوری درد شقاق را تجربه می کنند ولی تا چند روز بعد از آن درد ناشی از برش عمل جراحی خاصه در زمان دفع وجود دارد که با مسکن قابل کنترل است.
جهت درمان شقاق باید سیکل درد، اسپاسم و ایسکمی شکسته شود. اولین قدم درمانی تجویز ملین هایی است که مدفوع را حجیم و شل می کنند و همراه با آن نشستن در لگن آبگرم را توصیه می کنیم.
در این مرحله درمان شقاق تجویز پماد آنتی هموروئید (حاوی مواد بیحس کننده ، کورتون و مواد نرم کننده می باشد) و یا ژل لیدوکائین می تواند کمک کننده باشد. اغلب موارد شقاق حاد با چنین درمانی بهبود می یابند. در صورتیکه پاسخ درمانی کافی گرفته نشد، و یا شقاق از نوع مزمن بود، می توان از داروهای دیگری استفاده کرد.نیتروگلیسیرین با همان مکانیسمی که عضلات صاف عروق کرونر را شل می کند می تواند عضله اسفنکتر داخلی را هم شل کرده و از اسپاسم خارج کند.پماد %۰٫۲ (دو دهم درصد) آن برای درمان شقاق استفاده می شود و معتقدند یک اسفنکتروتومی شیمیایی موقت ایجاد می کند، علاوه بر آن خونرسانی آنودرم را نیز افزایش می دهد. از معایب آن ایجاد سر درد است و بهتر است در حالت خوابیده استفاده شود. در ایران گاهی به اشتباه به بیمار پماد%۲ (دو درصد) داده می شود که سردرد بسیار شدیدی ایجاد می کند. پماد ایزوسورباید و یا دیلتیازم موضعی و خوراکی نیز می توانند با مکانیسم مشابه به درمان شقاق کمک کنند و سر درد هم ایجاد نمی کنند. درمان شقاق مزمن در حدود ۶۰% موارد موثر است.تزریق موضعی سم بوتولینیوم(بوتاکس) نیز با فلج موقت عضلات اسفنکتر داخلی, یک نوع اسفنکتروتومی شیمیایی موقت ایجاد می کند که می تواند باعث بهبودی شقاق شود. اما در دراز مدت تا ۴۱% احتمال عود وجود دارد.